Уполномоченный по правам человека в Петербурге Светлана Агапитова провела выездное межведомственное совещание по итогам реализации нововведений в сфере оказания амбулаторной помощи людям с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Площадку для встречи предоставил главный врач Городской больницы № 15 и главный внештатный специалист- гематолог Комитета по здравоохранению Андрей Новицкий.
В совещании участвовали главный внештатный специалист-онколог, заместитель главного врача Городской больницы № 40 Дмитрий Гладышев, начальник управления Комздрава по организации работы фармацевтических учреждений и предприятий Ольга Махова, заместитель руководителя Главного бюро медико-социальной экспертизы Елена Кароль, методист Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) Дмитрий Долгов. О планах 15-й больницы по расширению помощи петербуржцам с онкогематологическими диагнозами рассказала заведующая этим отделением Елена Карягина. Аппарат Уполномоченного по правам человека в Санкт-Петербурге представляли Светлана Раковская и Людмила Вахрушева.
Обсуждались выявленные сотрудниками аппарата Уполномоченного сбои в маршрутизации пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, в их непрерывном лекарственном обеспечении и оформлении инвалидности, а также проделанная по данным случаям «работа над ошибками».
Новые правила маршрутизации онкобольных
С начала этого года вступил в силу новый порядок оказания помощи онкобольным (Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»).
На территории Санкт-Петербурга новый порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями был определен распоряжением Комитета по здравоохранению № 18-р от 18.01.2022. Этот порядок призван усовершенствовать работу онкологической службы и сделать ее доступной и приближенной к месту жительства больных. Для этого в каждом районе города была создана единая медицинская организация для диагностики и лечения — центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).
Поясняем, как теперь должна проходить маршрутизация онкобольных:
При подозрении и выявлении у пациента онкологического заболевания (за исключением онкогематологического либо нейроонкологического заболевания) врач-терапевт поликлиники направляет пациента в ЦАОП в соответствии со схемой территориального закрепления медицинских организаций. Установлены строгие временные рамки для получения такой медицинской помощи: консультация онколога - в течение трех рабочих дней, проведение биопсии - в один день.
При подозрении и выявлении онкогематологического заболевания пациенты направляются не в ЦАОПы, а в больницы №№15 и 31, а также Александровскую.
Андрей Новицкий уточнил на совещании, что помимо гематологических кабинетов в этих трех городских больницах петербуржцы могут обратиться еще в два федеральных учреждения – НИИ гематологии и Первый медицинский университет.
При подозрении и выявлении нейроонкологического заболевания пациента направляют не в ЦАОП, а в Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический).
В ЦАОПе проводят исследования и устанавливают диагноз. Пациента отправят в специализированную клинику в случае если нужно:
-
уточнить диагноз (в случае невозможности установления диагноза в ЦАОПе);
-
для определения тактики дальнейшего лечения (тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга).
-
для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (только в Санкт-Петербургском клиническом научно-практическом центре специализированных видов медицинской помощи, Городском клиническом онкологическом диспансере, Городской больнице № 15 и Клинической больнице Св. Луки.
В специализированной клинике в случае подтверждения у пациента онкологического заболевания могут назначить проведение лекарственной противоопухолевой терапии в условиях ЦАОПа. Для этого нужно решение врачебного консилиума (проводится только в Санкт-Петербургском клиническом научно-практическом центре специализированных видов медицинской помощи и Городском клиническом онкологическом диспансере).
В ЦАОПе пациента должны взять на диспансерный учет, где он будет находиться под динамическим наблюдением. Причем должны быть четко расписаны все сроки: сколько времени должна занимать каждая стадия обследования и лечения.
Разумеется, пока система отлаживалась, сбоев и «потерь» было предостаточно. Полноценно ЦАОПы заработали в городе только этим летом.
Сбоев в маршрутизации, на которые Светлане Агапитовой жаловались в этом году петербуржцы, было несколько. Один случай, к несчастью, закончился смертью пациента, который более года не получал медицинскую помощь и был госпитализирован только после вмешательства омбудсмена.
«В пределах статистической погрешности», - так охарактеризовал единичные жалобы Уполномоченному главный онколог города Дмитрий Гладышев, добавив, что число обращений в Комздрав хоть и значительно больше, все-таки наблюдается тенденция к их снижению. По его просьбе эксперт МИАЦ Дмитрий Долгов рассказал о ведении с 2019 года единого ракового регистра города и продемонстрировал его работу. В настоящее время на онкоучете в Петербурге состоит 170 733 тыс. человек.
Эксперты призывают не пугаться этой цифры, потому что растет выявляемость онкозаболеваний на ранних стадиях, когда терапия еще может быть эффективной.
Дмитрий Долгов сказал, что в обмене информацией с медицинскими учреждениями Ленинградской области и всего Северо-Западного федерального округа у петербургских онкологов, благодаря регистру, проблем уже нет, а вот с многочисленными федеральными центрами (в т.ч. расположенными на территории Петербурга) – есть. Они предоставляют сведения «по желанию», которое добровольно обычно не возникает. С федеральной базой Минздрава, по словам Дмитрия Долгова, связь городского регистра односторонняя. Ведомство использует его пока исключительно для контроля.
Получение онкобольными инвалидности
Елена Кароль напомнила, что на совместную горячую линию Уполномоченного и Главного бюро медико-социальной экспертизы в ноябре этого года поступали жалобы на отказы ЦАОПов заниматься подготовкой и сбором документов для установления инвалидности. Сейчас, по словам эксперта, ситуация постепенно нормализовалась. До онкологов ЦАОПов доведена информация о необходимости подготовки документов на МСЭ. Это также подтвердил Дмитрий Гладышев.
«От получения инвалидности зависит льготное лекарственное обеспечение и другие дополнительные меры государственной поддержки, - подчеркнула Елена Кароль. – А последние несколько лет онкология находится на первом месте среди заболеваний, по которым в Петербурге назначают инвалидность. В этом году ее получили 11 тысяч человек, из которых более тысячи страдают онкогематологическими заболеваниями».
Лекарственное обеспечение онкобольных
На перебои с жизненно важными лекарствами Светлане Агапитовой в этом году тоже поступило немного жалоб. И тоже «в пределах статистической погрешности», цена которой отдельная человеческая жизнь.
Так, одной онкогематологической больной, которая не получила вовремя дорогостоящую таргетную терапию в Александровской больнице, Уполномоченному удалось помочь при содействии главного врача Городской больницы № 15.
«Выручили тогда коллег», - прокомментировал этот случай Андрей Новицкий, подчеркнув, что «так быть не должно», и нужно стремиться к обеспечению запаса жизненно необходимых лекарств.
Жалобы омбудсмену также касались перерывов в получении ибрутимида и энзалутамида. Ибрутимид (стоимость - 500 тыс. руб./одна упаковка/на один месяц) отсутствовал в аптечной сети 38 дней. На это время пациентке удалось «занять» препарат у другого больного. А когда препарат, наконец, поступил, выяснилось, что «задним числом» перерывы в лекарственном обеспечении не возмещаются. С энзалутамидом (стоимость - 200 тыс. руб.) возникла аналогичная проблема. В октябре пациенту выдали по рецепту одну упаковку вместо двух, а в ноябре льготного лекарства в наличии уже не было.
Ольга Махова подтвердила, что подобные сбои в лекарственном обеспечении онкобольных случаются и из-за недофинансирования из регионального бюджета (на 2023 год заложено бюджетное обеспечение только 73 % нуждающихся в льготных препаратах), и из-за проблем с поставками иностранных медикаментов, усугубившихся в этом году.
При этом расширена программа лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями в рамках ОМС, ежегодно увеличивается финансирование как из федерального, так и из регионального бюджетов.
Так, в 2023 году запланированы ассигнования из бюджета Петербурга на льготное лекарственное обеспечение онкобольных в объеме более 6,5 млрд рублей (в 2022-м – 4,7 млрд, в 2021-м – 1, 2 млрд).
Андрей Новицкий уточнил, что значительно увеличилось финансирование и на дорогостоящую таргетную терапию при онкогематологических диагнозах, подчеркнув, что ее непрерывное получение пациентами (10 % от общего количества онкобольных) дает «длительные годы жизни». Общая сумма расходов бюджета Петербурга на льготное лекарственное обеспечение онкогемпрепаратами в 2023 году запланирована на сумму 17 149,48 млн руб. (в 2022 году было 13 881,57 млн руб., в 2021-м –10 148,07 млн руб.).
Ольга Махова отметила, что 2022-й год был очень тяжелым, после четырех смертей, вызванных отсутствием жизненно важных онкопрепаратов, для недопущения трагических повторений была активизирована деятельность рабочей группы по лекарственной безопасности при вице-губернаторе Олеге Эргашеве. В настоящее время, по ее словам, ситуация нормализована. Если каких-то дорогостоящих льготных лекарств нет в наличии в аптеках, их можно получить в больницах (в рамках дневного стационара).
На вопрос Светланы Агапитовой, как обстоят дела с импортозамещением в сфере фармакологии, участники совещания отреагировали скептически. «От того, что мы все чаще употребляем слово импортозамещение, этот процесс, к сожалению, не ускоряется, – ответила Ольга Махова. – Но в Петербурге в этом направлении есть подвижки – запущен полный цикл производства препаратов для онкологического и гематологического лечения».
Комментарий Уполномоченного
«В целом, впечатления от встречи с экспертами в сфере онкологических и гематологических заболеваний, фармуправления и Главного бюро МСЭ у меня скорее оптимистичные.
Мой осторожный оптимизм связан и с ранней диагностикой онкозаболеваний, и с готовностью оперативно устранять сбои в маршрутизации и лекарственном обеспечении, и с расширением возможностей доступа к городскому раковому регистру».