Регулярно посещая психоневрологические интернаты, петербургский Уполномоченный неоднократно сталкивалась с претензиями к практике лишения и восстановления дееспособности. Оценить, насколько они обоснованы, достаточно сложно, и поэтому Светлана Агапитова регулярно обращается за консультациями к специалистам из различных медицинских учреждений психиатрического профиля.
Составляя такое собирательное мнение, было бы странно обойти вниманием Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. Он является крупным научно-исследовательским и клиническим учреждением федерального подчинения, в котором работают высококлассные специалисты в области психиатрии, психотерапии, медицинской психологии, наркологии, неврологии, нейрохирургии.
Петербургский Уполномоченный встретилась с директором Центра Николаем Незнановым и обсудила с ним вопросы проведения экспертиз при лишении или восстановлении дееспособности, а также возможности создания дополнительных инструментов защиты прав пациентов, страдающих психическими нарушениями.
В поисках альтернативного мнения
Ключевая роль в процедуре определения степени дееспособности человека принадлежит отделению судебно-психиатрической экспертизы Городской психиатрической больницы № 6, где Светлана Агапитова побывала на прошлой неделе. Эксперты-психиатры рассказали о том, как проходит оценка, а также поделились своим видением системных проблем, существующих в этой сфере. Кроме того, они привели численные данные о результатах экспертиз из которых совершенно не следует, что ситуация с возвращением дееспособности тревожная – более того, там видна, хоть и небольшая, но положительная динамика.
И все же, петербургский Уполномоченный решила узнать мнение о том существуют ли проблемы в этой сфере у специалистов такого авторитетного учреждения, как Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. Его руководитель Главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, Президент Российского общества психиатров, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Николай Незнанов с готовностью ответил на вопросы Светланы Агапитовой.
Есть ли повод сомневаться?
Директор Центра объяснил, что возглавляемое им учреждение не занимается судебно-психиатрической экспертизой. Для судебных разбирательств сотрудники могут готовить заключения специалистов, а это не одно и то же. Основное направление деятельности – это консультации, постановка диагноза и лечение. В тоже время, один из сотрудников имеет право и на экспертную деятельность.
Говоря о судебно-психиатрической экспертизе Петербурга в целом, Николай Незнанов выразил удивление, что в принципе возник вопрос о возможности проведения ее где-то еще, помимо отделения Городской психиатрической больницы № 6. По его словам, нет никаких оснований сомневаться в компетенции специалистов данного подразделения. Впрочем, альтернативную экспертизу может сделать Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского, находящийся в Москве, однако эта возможность практически не востребована регионами.
В ходе беседы обсудили и такой непростой вопрос, как служба защиты прав пациентов. Статья 38 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 02.07.1992 N 3185-1) предусматривала создание «независимой от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья службы защиты прав пациентов, находящихся в медицинских организациях». Причем в некоторых регионах подобный опыт есть.
Петербургский Уполномоченный обсуждала эту идею с представителями как пациентских, так и профессиональных сообществ и в целом ее одобряют. Но, как известно, в любом сложном деле всегда важны детали. К примеру, если в данную службу будут входить психиатры – насколько можно рассчитывать на их независимость? Не будет ли их альтернативное мнение нарушать профессиональную этику?
Николай Незнанов заметил, что споры между специалистами – дело абсолютно нормальное и тут нет никакой проблемы. Он привел в пример ситуации, когда к ним приходит пациент из другого стационара с поставленным там диагнозом. Но, если у медиков Центра он вызывает обоснованные сомнения, они ставят свой – это нормальная практика.
Экспертиза – лишь констатация результата реабилитации
«Чем больше я изучаю практику лишения и восстановления дееспособности, тем больше прихожу к выводу, что проблемы здесь не в самой экспертизе, – комментирует Светлана Агапитова. – Экспертиза – лишь конечная точка, финал пути, который проходит пациент, стремящийся изменить свой статус самостоятельности.
Когда речь идет о проживающем в психоневрологическом интернате, то экспертизе должен предшествовать процесс реабилитации – восстановление бытовых и социальных функций. Кроме того, многое зависит от качества подготовки документов, передающихся учреждением в экспертизу. В них должно быть отражено мнение специалистов, которое убедительно свидетельствует о прогрессе реабилитации их подопечного. Судите сами – эксперты видят человека довольно ограниченное время и составить о нем полноценное мнение достаточно сложно. Сопроводительные документы от специалистов, наблюдавших его длительное время – очень существенная составляющая. Но далеко не все учреждения готовят эти важные бумаги качественно.
Да и с самим процессом реабилитации очевидны существенные проблемы, по сути, он за редким исключением отсутствует вовсе. О каком же восстановлении бытовой и социальной самостоятельности тогда может идти речь? Когда человек живет на всем готовом, не имея ни стимула, ни возможности развиваться – было бы странно ждать от него результатов.
Таким образом, решая проблему «те, кто может – должны выйти», обращать внимание нужно прежде всего на создание полноценной среды для реабилитации и формирование социально-бытовой лестницы, когда у подопечных появляется стимул к развитию и переходу на более высокую ступень самостоятельности. Этому должно способствовать расширение форм проживания – тренировочные квартиры, сопровождение вне стен учреждения и т.д.
Ну и конечно, все достижения должны фиксироваться и предоставляться экспертам для пересмотра статуса дееспособности. Пока эти подготовительные этапы, предшествующие экспертизе, не будут качественно проработаны – странно удивляться выводам специалистов, они лишь констатируют то, что видят. Дееспособным же человека делает успешная реабилитация, а не экспертиза».
Институт для «изучения мозга и его отправлений…»
Посещая такое учреждение, как Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, было бы странно не заглянуть в небольшой музей, бережно хранящий память о выдающемся ученом ХХ столетия, неврологе, психиатре, психологе энтузиасте и подвижнике, который жил и работал в Санкт-Петербурге.
В 1907 году он основал первый в мире психоневрологический институт для «изучения мозга и его отправлений…». Это дало ему возможность организовать неврологическую и психиатрическую клиники, первую в России нейрохирургическую клинику и первый институт по изучению алкоголизма.
Владимир Михайлович Бехтерев создал уникальную научную школу, позволившую ему воплотить в жизнь основную системную концепцию, сущность которой состоит в целостном подходе к человеку, получившую признание в современных программах психосоциальной реабилитации больных. Кроме того, представители научного сообщества считают, что «если неврология вообще обязана Бехтереву чрезвычайно важными и существенными открытиями, то российская неврология обязана Владимиру Михайловичу своим существованием». В общем, переоценить вклад этого великого человека и ученого невозможно. Разбирая его рабочие записи, специалисты с удивлением видят, что установленные им более ста лет назад связи участков мозга с различными проявлениями деятельности человека удалось подтвердить инструментально лишь с появлением современных томографов...
Учреждение унаследовало и сохранило первоначальную концепцию В.М. Бехтерева о необходимости целостного изучения человека. Благодаря этому, Центр стал по существу уникальным в стране психоневрологическим университетом, в котором плодотворно развиваются все мультидисциплинарные аспекты психиатрии, неврологии, нейрохирургии и медицинской психологии, осуществляя на практике синтез биологической, психологической и социальной сущности человека.